Trauma complejo y TEPT complejo: qué son, síntomas y tratamiento

Trauma complejo

Exposición a hechos traumáticos prolongados o repetidos, casi siempre causados por otras personas y de los que es difícil o imposible escapar: abuso sexual o físico repetido en la infancia, violencia doméstica prolongada, tortura. Describe una experiencia; no es un diagnóstico.

TEPT complejo

Trastorno de estrés postraumático complejo, código 6B41 de la CIE-11. Requiere todos los requisitos del TEPT más alteraciones persistentes en la autoorganización: desregulación emocional grave, una imagen de sí mismo como alguien sin valor y dificultad para sostener relaciones.

La CIE-11 es la clasificación de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS); los países reportan estadísticas de salud con ella desde el 1 de enero de 2022. Su manual clínico de 2024 aclara que haber vivido un trauma prolongado no basta para el diagnóstico: muchas personas pasan por eso sin desarrollar ningún trastorno. Y las reacciones agudas pueden incluir todos los síntomas del TEPT y ser normales si empiezan a ceder pronto (por ejemplo, en la semana siguiente al fin del evento).

Judith Herman propuso en 1992 que los traumas crónicos o repetidos, interpersonales y sin salida (abuso en la infancia, violencia doméstica, genocidio, cautiverio de prisioneros de guerra) pueden dejar un perfil de síntomas más complejo que el TEPT, al que llamó TEPT complejo. Siguieron dos décadas de debate sobre su definición y su evidencia, como resume la Sociedad Internacional de Estudios sobre Estrés Traumático (ISTSS) en su documento de posición de 2019.

En Estados Unidos, el DSM-IV descartó una categoría parecida (DESNOS) por falta de apoyo empírico y el DSM-5 hizo lo mismo en 2013, según la revisión de Andreas Maercker y colaboradores en The Lancet (2022). En su lugar, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría amplió los síntomas del TEPT y añadió un subtipo disociativo. Su revisión de 2022, el DSM-5-TR, agregó el trastorno de duelo prolongado como diagnóstico nuevo; el TEPT complejo no entró.

La OMS sí lo incorporó: en junio de 2018 presentó la CIE-11 con dos diagnósticos hermanos, TEPT y TEPT complejo, y una persona recibe uno u otro, nunca ambos.

Los síntomas del TEPT

Las alteraciones en la autoorganización

Estos síntomas deben causar un deterioro importante en la vida diaria, o la persona solo logra funcionar con un esfuerzo extra considerable.

El requisito es haber vivido uno o más eventos extremadamente amenazantes u horribles, por lo general prolongados o repetidos. Pero el tipo de trauma no decide el diagnóstico; según la ISTSS, el trauma crónico aumenta el riesgo sin ser requisito, y una persona vulnerable puede desarrollar TEPT complejo tras un solo hecho atroz.

En adultos estadounidenses con antecedentes de trauma, la acumulación de traumas en la infancia se asoció más con el TEPT complejo que con el TEPT, y el abuso sexual y físico por parte de cuidadores apareció como factor de riesgo; las mujeres tuvieron más probabilidad de ambos diagnósticos (Cloitre et al., 2019).

Aun así, la mayoría de quienes viven un trauma no desarrolla TEPT. En la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (2001-2002), 68 % de los adultos del México urbano había vivido al menos un suceso violento o estresante, y la prevalencia de TEPT a lo largo de la vida fue de 1.45 % (Medina-Mora et al., 2005).

Ese estudio encuestó en 2017 a 1,839 adultos de un panel representativo. Maercker y colaboradores estiman de 1 a 8 % en población general y hasta 50 % en servicios de salud mental.

Lo diagnostica un profesional de la salud mental en una evaluación clínica: revisa la exposición al trauma, los síntomas y su impacto, y descarta otros cuadros que, según la OMS, pueden aparecer tras un trauma sin TEPT, como la depresión. Como apoyo se usan el ITQ, un cuestionario de autorreporte, y la Entrevista Internacional de Trauma (ITI), que aplica un clínico; son los instrumentos más usados en la investigación (Maercker et al., 2022).

Qué recomiendan las guías

La guía NG116 del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido (NICE, 2018) recomienda para adultos con TEPT la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (como la terapia de procesamiento cognitivo o la exposición prolongada), en general de 8 a 12 sesiones, y el EMDR (desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares) cuando han pasado más de 3 meses de un trauma no relacionado con combate.

Para el TEPT complejo, NICE pide adaptar esos tratamientos: más tiempo para construir confianza (sesiones más largas o más numerosas), atención a la seguridad de tu situación, trabajo con lo que estorbe la terapia (disociación, desregulación emocional, consumo de sustancias) y un plan de apoyo posterior. Con la evidencia indirecta que revisó la ISTSS, la terapia cognitivo-conductual y el EMDR superaron a la lista de espera o a la atención habitual en los síntomas del TEPT complejo. Para medicamentos, NICE solo sugiere considerar venlafaxina o un antidepresivo ISRS (como la sertralina) si los prefieres.

¿Estabilizar primero o trabajar el trauma desde el inicio?

Las guías de consenso para TEPT complejo indicaban empezar con una fase de estabilización para enseñar autorregulación. Un ensayo de Marylène Cloitre y colaboradores (2010) con 104 mujeres con TEPT por abuso infantil apoya ese enfoque: quienes recibieron primero entrenamiento en habilidades de regulación (STAIR) y luego exposición lograron más remisiones completas, abandonaron menos y tuvieron menos casos de empeoramiento que quienes recibieron consejería de apoyo seguida de exposición.

En 2016, Ad de Jongh y un grupo que incluía a Patricia Resick y Edna Foa publicaron un análisis crítico: la investigación que respalda la fase previa es metodológicamente limitada, y ningún estudio riguroso muestra que esa fase sea necesaria ni que las terapias centradas en el trauma tengan riesgos inaceptables. Las guías, concluyeron, podían ser demasiado conservadoras y retrasar tratamientos con evidencia.

Maercker y colaboradores favorecen terapias de varios componentes que empiezan por la seguridad y la psicoeducación e incluyen autorregulación junto con trabajo centrado en el trauma; la ISTSS propone estudiar si el orden importa. Nuestra lectura: preparar es razonable, posponer sin plazo no lo es.

Según la OMS, el TEPT complejo suele ser más grave y persistente que el TEPT, y su tratamiento puede requerir más sesiones. Los resultados son menos favorables cuando el trauma ocurrió en la infancia (Maercker et al., 2022), pero hay mejoría posible: en el ensayo de Cloitre, la combinación de habilidades y exposición mejoró los problemas interpersonales más que las otras dos alternativas.

Maercker y colaboradores advierten de un posible abandono alto. Si sientes que el proceso te desborda, dilo en sesión; ajustar el ritmo es parte del trabajo.

Pueden coexistir. Si alguien cumple los requisitos de ambos, la OMS deja al criterio clínico añadir el diagnóstico de personalidad.

Revivir no siempre implica un recuerdo nítido: la OMS incluye sentirse inmerso en las mismas emociones intensas del evento, sin un contenido mental claro. También cuenta las alteraciones de la memoria entre los posibles síntomas disociativos tras un trauma, no entre los requisitos. Lleva a consulta lo que sí sabes, incluido lo que te pasa hoy. Y desconfía de quien te asegure, sin más datos, que viviste algo que no recuerdas.