Tipos de trauma psicológico: categorías clínicas y diagnósticos de la CIE-11

Aun así, cada categoría tiene efectos propios y exige consideraciones clínicas particulares; distinguirlas permite ajustar el tratamiento (Herman, 1992; Courtois y Ford, 2013).

El DSM-5-TR, publicado en marzo de 2022, no cambió los criterios del TEPT para adultos y no incluye el TEPT complejo: clasifica las respuestas complejas dentro del TEPT, que cuenta con un subtipo disociativo. Sí incluye el trastorno de estrés agudo, que se diagnostica entre 3 días y 1 mes después del evento (American Psychiatric Association, 2022).

Buena parte de esas reacciones es esperable en los primeros días. La CIE-11 considera la reacción aguda al estrés (QE84) una respuesta normal ante un estresor extremo, que por lo general empieza a disminuir a los pocos días (OMS, 2025). Si los síntomas persisten al menos varias semanas y deterioran el funcionamiento, corresponde evaluar un TEPT (6B40).

Entre las intervenciones que se usan están el EMDR (desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares; Shapiro, 2018), las terapias de reprocesamiento cognitivo pensadas para traumas de evento único y los abordajes breves de estabilización. Para adultos con TEPT o con síntomas clínicamente relevantes, la guía NG116 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2018) recomienda una terapia cognitivo-conductual individual centrada en el trauma, como la terapia de procesamiento cognitivo o la exposición prolongada. La misma guía indica ofrecer EMDR cuando han pasado más de 3 meses desde un trauma no relacionado con combate y desaconseja el debriefing psicológico para prevenir o tratar el TEPT.

En la clínica se observan desregulación emocional grave, dificultades con el apego y la intimidad, síntomas disociativos crónicos, autopercepción negativa (sentimientos de inutilidad, vergüenza y autoinculpación) y alteraciones persistentes en las relaciones.

El diagnóstico: TEPT complejo (6B41)

La CIE-11 exige todos los requisitos del TEPT y, junto a ellos, problemas graves y persistentes en la regulación del afecto, creencias de sí mismo como alguien disminuido, derrotado o sin valor (con vergüenza, culpa o sensación de fracaso) y dificultades para mantener relaciones y sentirse cerca de otros (OMS, 2025). Los eventos suelen ser prolongados o repetidos, y es difícil o imposible escapar de ellos, como ocurre con la tortura, la violencia doméstica prolongada o el abuso sexual o físico repetido en la infancia; aun así, el diagnóstico se apoya en los síntomas. La disociación puede formar parte del cuadro (NICE, 2018), pero no es uno de sus requisitos. El DSM-5-TR no incluye este diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento suele organizarse por fases. Primero vienen la seguridad y la estabilización de los estados internos; después, el procesamiento de los recuerdos traumáticos y de las heridas relacionales y del desarrollo, con la reparación del apego y la relación terapéutica como eje (Courtois y Ford, 2013). Es frecuente integrar el trabajo con partes desde la teoría de la disociación estructural (van der Hart et al., 2006), la terapia de sistemas familiares internos (IFS) y los enfoques somáticos (Fisher, 2017).

La evidencia controlada sobre estos modelos es todavía escasa; por ejemplo, un estudio piloto de IFS para TEPT incluyó a 17 adultos con trauma infantil múltiple y no tuvo grupo control (Hodgdon et al., 2022). Para personas con TEPT complejo, NICE (2018) recomienda dar más tiempo para construir confianza, considerar la estabilidad de sus circunstancias de vida y ayudar a manejar lo que dificulte participar en terapias centradas en el trauma, como la disociación o la desregulación emocional.

El maltrato y la negligencia en la niñez se asocian con cambios en la trayectoria del desarrollo cerebral. Esos cambios aparecen tanto en personas con psicopatología como en personas resilientes, y su relación con los síntomas es compleja (Teicher y Samson, 2016).

En la clínica suele presentarse como desregulación emocional arraigada, alteraciones graves del apego, disociación persistente y dificultades interpersonales crónicas.

No es un diagnóstico. La propuesta de un trastorno traumático del desarrollo (van der Kolk, 2005) quedó fuera del DSM-5 (Rahim, 2014) y la CIE-11 tampoco la incluye. Según el cuadro, la persona puede cumplir criterios de TEPT o de TEPT complejo. Cuando hay una historia de cuidados sumamente inadecuados en los primeros años, la CIE-11 contempla el trastorno reactivo de apego (6B44) y el trastorno de compromiso social desinhibido (6B45), que solo se diagnostican en niños (OMS, 2025).

El tratamiento se centra en intervenciones orientadas al apego, en la reparación relacional dentro de la terapia y en el procesamiento de la memoria implícita (Schore, 2003; Levine, 2010). También se emplean el neurofeedback, la psicoterapia sensoriomotriz y protocolos especializados de EMDR; su evidencia en trauma del desarrollo es preliminar.

Clínicamente se describen desregulación fisiológica de base, alteraciones tempranas del apego, dificultades de sintonía emocional y síntomas somáticos crónicos.

Desde este modelo, la intervención da prioridad a las vías no verbales: el procesamiento somático, la reparación implícita del apego y la regulación de los estados autonómicos, con propuestas como la Experiencia Somática (Levine, 2010) o el EMDR con enfoque de apego. Su uso en trauma preverbal es una extrapolación clínica. El primer ensayo aleatorizado conocido de Experiencia Somática se hizo con 63 adultos con TEPT y un grupo en lista de espera (Brom et al., 2017).

También se han propuesto mecanismos epigenéticos. Yehuda y Lehrner (2018) distinguen los efectos programados durante el desarrollo (incluida la exposición intrauterina al estrés materno) de los cambios asociados con un trauma de los padres anterior a la concepción. Con los pocos estudios disponibles en humanos, concluyen, todavía no es posible atribuir los efectos intergeneracionales a un conjunto único de determinantes biológicos o de otro tipo.

En la consulta aparece como dificultades emocionales o relacionales crónicas, confusión de identidad, síntomas fisiológicos sin explicación clara o patrones que se repiten entre generaciones.

El tratamiento suele incluir terapia sistémica o familiar, trabajo para tomar conciencia de los legados traumáticos heredados y procesos de reparación relacional o cultural ajustados a la familia y a la comunidad. La terapia de grupo, de pareja y de familia puede integrarse en todas las fases del tratamiento (Courtois y Ford, 2013).

El término agrupa constructos emparentados que no son equivalentes. Pearlman y Saakvitne (1995) describen el trauma vicario como la respuesta del terapeuta a los relatos de abuso que escucha de un paciente tras otro. Figley (1995) usa los términos estrés traumático secundario y fatiga por compasión para los síntomas que presentan quienes atienden a personas con trauma. El desgaste profesional aparece en la CIE-11 como síndrome de desgaste ocupacional (QD85), en el capítulo 24 y no entre los trastornos mentales; se refiere solo al contexto laboral (OMS, 2025).

Si los síntomas son suficientes, puede configurarse un TEPT. El criterio A del DSM-5-TR incluye la exposición indirecta a detalles aversivos del trauma, por lo general en el ejercicio profesional, como ocurre con primeros respondientes y personal médico (American Psychiatric Association, 2022).

El abordaje da peso a las intervenciones organizacionales, las rutinas estructuradas de autocuidado, la supervisión y la consultoría, y las estrategias personales de resiliencia (Pearlman y Saakvitne, 1995).

Sus efectos alcanzan a grandes sectores de la población y alteran la cohesión social, la confianza comunitaria, la identidad colectiva y las relaciones entre grupos. El recuerdo del trauma pasa a la memoria colectiva y a la forma en que un grupo se define a sí mismo (Hirschberger, 2018).

El tratamiento suele incluir intervenciones comunitarias culturalmente sensibles, prácticas de justicia restaurativa, procesos de reparación social y abordajes grupales o comunitarios que refuercen la resiliencia colectiva. Saul (2013) ofrece a los profesionales de salud mental un marco para construir respuestas comunitarias adecuadas a la cultura y al contexto, que reconozcan y amplíen los recursos de afrontamiento de las familias y de la comunidad.

El daño moral (moral injury) es un constructo que Litz et al. (2009) propusieron a partir del trabajo con veteranos de guerra. Describe el efecto duradero de cometer, no impedir o presenciar actos que transgreden creencias y expectativas morales arraigadas. Sigue en proceso de validación: en el estudio de Drescher et al. (2011), profesionales de la salud y de la atención religiosa respaldaron la utilidad del concepto, aunque en su mayoría encontraron insuficiente la definición de trabajo. Ni el daño moral ni el trauma religioso o existencial son diagnósticos de la CIE-11 o del DSM-5-TR.

Las personas afectadas suelen presentar vergüenza intensa, vacío existencial, desencanto espiritual o religioso, alteraciones de la identidad y dificultades graves en las relaciones o en la autorregulación.

La intervención trabaja la construcción de sentido existencial y espiritual, la restauración de la integridad personal y de la coherencia moral y la reparación espiritual, con modalidades integradoras y compasivas como la revelación adaptativa (Adaptive Disclosure) o la psicoterapia con orientación espiritual. Adaptive Disclosure se evaluó en un ensayo abierto con 44 infantes de marina en servicio activo (Gray et al., 2012).